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["診療情報提供書"]
["（前立腺がん術後地域連携クリニカルパス）"]
["　　年　　　月　　　日"]
["広島大学病院"]
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["　　　担当医　　　　　先生"]
["（FAX：082-257-1720　がん治療センター）　　　"]
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[{"$nulls":6},"医師名：",{"$nulls":3},"㊞"]
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[{"$nulls":6},"※医師名欄は，署名もしくは記名押印"]
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["患者氏名",{"$nulls":6},"　性別　"]
[{"$nulls":7},"　生年月日"]
[{"$nulls":3},"　（広島大学病院ID　　     　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["住所"]
["電話番号"]
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["傷病名：　",null,"　前立腺がん"]
["紹介目的：",null,"　共同診療計画に沿った診療"]
["既往歴：",null,"　"]
["治療法：　",null,"　□前立腺全摘除術　　□放射線治療（□小線源　　　□ＩＭＲＴ）　　　　□内分泌療法"]
["手術日または治療開始日：",null,null,"　　  　　年　　　　月　　　　日",null,null,"（術後・開始後　　　　年　　　　か月経過）"]
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["診療結果"]
["　ＰＳＡ値",{"$nulls":3},"ng/ml"]
["　血液検査異常",null,null,"□無　□有　（　　　　　　　）",null,null,"　排尿障害",null,"□無　□有　（　　　　　　　）"]
["　尿検査異常",null,null,"□無　□有　（　　　　　　　）",null,null,"　排便時出血",null,"□無　□有　（　　　　　　　）"]
["　尿失禁",null,null,"□無　□有　（　　　　　　　）",null,null,"　ほてり・発汗",null,"□無　□有　（　　　　　　　）"]
[]
["　治療",null,null,"□無　□有　（最終実施日：　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）"]
["　注射",null,null,"□無　□有　（□LH-RHアゴニスト、　□LH-RHアンタゴニスト）"]
["　内服薬",null,null,"□無　□有　（□抗アンドロゲン薬（　　　　日分）　□その他（　　　　　　　））"]
["　コメント"]