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[null,"診療情報提供書　(がん治療連携指導に伴う報告)"]
[]
[null,"年　　月　　日"]
[]
[null,null,"広島大学病院"]
[null,null,"担当医",null,"　　　　　　　　　　　　先生"]
[null,null,"(FAX：082-257-1720　がん治療センター)"]
[{"$nulls":5},"医師名：",null,"㊞"]
[{"$nulls":5},"※医師名欄は，署名もしくは記名押印"]
[]
[null,null,"患者氏名"]
[null,null,"生年月日    "]
[null,null,"患者住所"]
[null,null,"電話番号"]
[null,null,"＜","広島大学病院ID'@PATIENTID                            EMR/ESD施行日：",null,null,{"$error":"#REF!"},null,"＞"]
[]
[null,null,"傷病名",null,"大腸癌EMR/ESD後（0,Ⅰ期）"]
[null,null,"紹介目的　　",null,"(大腸癌EMR/ESD後0期,Ⅰ期　地域連携パスの適用)  術後\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　ヶ月の報告"]
[null,null,"受診日・検査日",null,"　　　　　　年　　　月　　　日","　（検査日：","年　　月　　日",null,"）"]
[null,null,"症状経過・検査結果および治療経過　"]
[null,null,"視触診 ・ 問診","体　　重",null,null,"       Kg"]
[{"$nulls":3},"鎖骨上窩リンパ節腫大",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"鼠径部リンパ節腫大",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"腹部症状",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"消化器症状",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"腹部膨満",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"排便状態：便秘・下痢",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"排便状態：血　便",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"排便状態：便柱の狭小化",null,null,"□あり　□なし"]
[null,null,"血液・画像検査","貧血（Hb）",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"炎症所見（WBCなど）",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"肝機能異常（GOT・GPTなど）",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"腎機能異常（Crなど）",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"腫瘍マーカー異常（CEA・CA19-9）",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"*画像検査（大腸内視鏡検査） ",null,null,"　　年後□あり　□なし"]
[null,null,"指導","食事指導",null,null,"□あり　□なし"]
[{"$nulls":3},"生活指導",null,null,"□あり　□なし"]
[null,null,"   有害事象の発生なく、診療計画に沿い定期的な受診、検査が行えたのでご報告いたします。"]
[null,null,"   *内視鏡所見用紙のコピーを忘れずに添付下さい。"]
[null,"現在の処方"]
[null,"添付資料",null,null,"□検査データ　　□　　　　　　　　　　□"]
[null,null,"備　　考　\nバリアンス・有害事象の発生時は、速やかに担当医、がん治療センターへ直接連絡して受診予約を依頼して下さい。\n尚、その際も診療情報提供書を用いてご連絡ください。\n広島大学病院　TEL 082-257-5465 （消化器内科外来）\n　　　　　　　　　　FAX 082-257-1720 （がん治療センター）"]