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["2019/2020年度　海外派遣学生申請書\n（アジア太平洋大学交流機構（UMAP）プログラム）"]
[]
[null,"（お願い）署名欄及び「指導教員の所見」以外は全て必ずPCで作成してください。\n　　　　　（手書き作成不可）"]
[]
["氏名",{"$nulls":4},"ふりがな"]
[{"$nulls":5},"漢字",null,null,"姓",{"$nulls":9},"名"]
["生年月日",{"$nulls":9},"年","　　　　　",null,"月",null,null,"日",{"$nulls":7},"性別",{"$nulls":4},"男　　・　　女"]
["申請時の所属",{"$nulls":14},"学部／\n研究科",{"$nulls":6},"年次",null,"学生番号"]
["\n連絡先",{"$nulls":4},"TEL：\n（携帯可）",{"$nulls":12},"広大メール\nアドレス：",{"$nulls":21},"＠hiroshima-u.ac.jp"]
[{"$nulls":18},"上記以外の\nPCアドレス："]
["受給中の奨学金",{"$nulls":4},"無 ・ 有",{"$nulls":5},"*現在受給中の奨学金が有る場合，奨学金の正式名称・月額を記入"]
[{"$nulls":11},"（",null,"名称：",{"$nulls":15},"月額：",{"$nulls":8},"円","）"]
["留学希望大学及び留学期間\n（第５希望まで記入可）",{"$nulls":4},"記入例",null,null,"国","台湾",{"$nulls":3},"大学",null,"National Chi nan univeisity",{"$nulls":13},"留学期間",{"$nulls":4},"一学期　/　一年間"]
[{"$nulls":5},"第１希望",null,null,"国",{"$nulls":4},"大学",{"$nulls":15},"留学期間",null,null,"一学期　/　一年間"]
[{"$nulls":5},"第２希望",null,null,"国",{"$nulls":4},"大学"]
[{"$nulls":5},"第３希望",null,null,"国",{"$nulls":4},"大学"]
[{"$nulls":5},"第４希望",null,null,"国",{"$nulls":4},"大学"]
[{"$nulls":5},"第５希望",null,null,"国",{"$nulls":4},"大学"]
[{"$nulls":5},"*以下の内容をご確認のうえ、必ずチェックを入れてください（チェックが無い場合は、申請を認めません）。"]
[{"$nulls":5},"　□ 学内選考後、本プログラムへの申請は、本学からUMAP事務局へ行います。各加盟校で選考が行われるため、必ずしも第1希望の大学への派遣とはならない可能性があることについて、了承いたします。"]
[{"$nulls":5},"上記に記入した大学への派遣を希望する理由（簡潔に記入してください。）"]
[]
["HUSAへの\n申請状況について",{"$nulls":4},"*以下のいずれかで該当するもの1つにチェックしてください。"]
[{"$nulls":5},"　□　2019/20年度HUSAプログラムにも申請しています（または申請予定です）。\n　　　UMAPによる学内推薦が決まった場合、HUSAでの申請は自動的に取下げになることにも同意いたします。"]
[{"$nulls":5},"　□　2019/20年度HUSAプログラムには申請していません。"]
[]
["＜アンケート＞"]
["これまで本学が提供する留学プログラムに参加したことがある場合，そのプログラム名，留学先国及び期間を以下に記入してください。"]
["例）「第３３回STARTプログラム，インドネシア，平成２８年８月１３日～８月２８日」"]
[]
[]
["添付書類",{"$nulls":4},"（書類は全てA4サイズに揃えてください。片面コピー。）"]
[null,"□","留学計画書・指導教員の所見"]
[null,"□　","広島大学の学業成績証明書"]
[null,"□","成績表"]
[null,null,"（取得方法）「Myもみじ」にログイン ‣ 成績 ‣ 確定成績確認 ‣ 表示範囲「過去を含めた全成績」，表示させる成績「全て」にチェックし，PDF出力をクリック ‣ PDFを印刷"]
[]
[]
[null,"□","語学能力を確認できる書類（各自応募に必要なもの。複数提出可。）"]
[null,null,"※各語学能力試験・検定等の結果の写しを提出してください。受験済みまたは受験申込済みであることが分かる書類のコピーの提出による仮申請はできません。"]
[]
[null,"□","留学終了後，再び本学に戻り学業を継続することについて問題がないかどうか，所属学部・研究科の卒業・修了要件を確認しました。"]
[]
[null,null,"上記提出書類に不備及び虚偽の記載がないことを誓約します。",{"$nulls":30},"部局担当者確認印"]
[null,null,"自署：",{"$nulls":16},"申請日："]
["＊個人情報は，UMAPプログラムのために利用するものであり，この目的以外で利用又は提供することはありません。"]
[]
["留学計画書　"]
[null,"留学計画について，①留学希望国の言語・文化についてのこれまでの学習経験，②留学をする目的，③プログラム終了後，留学経験をどのように活かしていきたいかについて言及しながら，800字程度で述べなさい。"]
["学生番号",{"$nulls":15},"氏名"]
["\n（総文字数■■文字）"]
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["指導教員の所見"]
[null,"チューター，指導教員又はそれに代わる本学教員の所見"]
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[null,"　　　　　　　"]
[null,"教員署名：",{"$nulls":17},"㊞",null,null,"所属："]