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["広島大学短期交換留学（HUSA）ショートプログラム申請書"]
[]
["プログラム名：",{"$nulls":5},"Internatioanl Summer Program 2019"]
[]
["（お願い）署名欄及び「指導教員の所見」以外は全て必ずPCで作成してください。\n　　　　　（手書き作成不可）"]
[]
["氏名",{"$nulls":4},"ふりがな",{"$nulls":23},"\n（国際交流グループ使用欄）\n\n受領日：　　　　年　　月　　日"]
[{"$nulls":5},"漢字",null,null,"姓",{"$nulls":9},"名"]
["生年月日",{"$nulls":9},"年","　　　　　",null,"月",null,null,"日",null,"性別",{"$nulls":10},"国籍"]
["申請時の所属",{"$nulls":14},"学部／\n研究科",{"$nulls":6},"年次",null,"学生番号"]
["\n連絡先",{"$nulls":4},"TEL：\n（携帯可）",{"$nulls":12},"広大メール\nアドレス：",{"$nulls":21},"＠hiroshima-u.ac.jp"]
[{"$nulls":18},"上記以外の\nPCアドレス："]
["パスポートの有無",{"$nulls":4},"無・申請中・有",{"$nulls":6},"有効期限\n※「有」の場合",{"$nulls":5},"年　月　日",{"$nulls":8},"パスポート番号"]
["健康状態",{"$nulls":4},"□良好",{"$nulls":3},"□配慮が必要",{"$nulls":5},"※差支えのない範囲で具体的に説明して下さい。\n（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["海外渡航経験の\n有無",{"$nulls":4},"　□有（本学が提供する留学プログラム）",{"$nulls":31},"□無"]
[{"$nulls":5},"プログラム名、渡航先（国・都市名）、期間（●年●月●日～△年△月△日）を以下に記入して下さい。\n（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[{"$nulls":5},"　□有（上記以外（旅行等の私事渡航を含む））"]
[{"$nulls":5},"目的、渡航先（国・都市名）、期間（●年●月●日～△年△月△日）を以下に記入して下さい。\n（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["語学能力",{"$nulls":4},"英語",{"$nulls":3},"語学試験",{"$nulls":5},"IELTS",{"$nulls":4},"TOEFL",{"$nulls":4},"TOEIC",{"$nulls":4},"英検",{"$nulls":4},"その他\n（　　　　　）"]
[{"$nulls":9},"スコア・級"]
[]
["添付書類",{"$nulls":4},"（書類は全てA4サイズに揃えてください。片面コピー。）"]
[null,"□","留学計画書・指導教員の所見"]
[null,"□","タマサート大学Internaioanl Summer Program 2019　アプリケーションフォーム(様式有)"]
[null,"□","パスポートの写し"]
[null,"□","広島大学の学業成績証明書(英文)"]
[null,"□","語学能力を確認できる書類（複数提出可）"]
[null,"□","別添「広島大学短期交換留学（HUSA）ショートプログラム共通募集要項」を確認し、内容について十分理解しました。また、派遣が決定した場合、同要項に記載してある内容を順守します。"]
[]
[null,null,"上記提出書類に不備及び虚偽の記載がないことを誓約します。"]
[null,null,"自署：",{"$nulls":21},"申請日："]
["＊個人情報は，HUSAショートプログラムのために利用するものであり，この目的以外で利用又は提供することはありません。"]
[]
["プログラム名：",{"$nulls":5},"International Summer Program 2019"]
[]
["留学計画書　"]
[null,"留学計画について，①プログラムへの参加目的，②プログラム参加に当たってどのような準備を行い，日本国外での生活・環境にどのように対応するか，③プログラム終了後，今回の留学経験をどのように活かしていきたいか、について言及しながら，800字程度で述べなさい（総文字数は申請者自身で記入すること）。"]
["学生番号",{"$nulls":15},"氏名"]
["\n（総文字数■■文字）"]
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["指導教員の所見"]
[null,"チューター，指導教員又はそれに代わる本学教員の所見"]
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[null,"　　　　　　　"]
[null,"教員署名：",{"$nulls":17},"㊞",null,null,"所属："]