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["広島大学　体験科学講座　～女性の高校生特別コース～\n第２１回　教育学部（R4.3.5開催）　申込書"]
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[null,"　申込日 ： 令和　　　　年　　　　月　　　　日"]
["学　　 校　 　名"]
["担 当 教 諭 名"]
["連絡先（E-mail）","　　　　　　                　　　＠"]
["連絡先（TEL/FAX）","TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/FAX："]
["ふ　　り　　が　　な","学　年","希望コース\n第1希望","希望コース\n第2希望","生年月日（西暦）"]
["生　 徒 　氏 　名"]
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["◎　広島大学において保険に加入しますので，参加する生徒さんの氏名及び生年月日を保険会社に通知します。"]
["◎　記入された個人情報は，体験科学講座にご参加いただくために使用するものであり，他の目的に使用することはありません。"]
["◎　「希望コース第1希望・第2希望」には希望するコースの番号を記入ください。ただし、申し込み状況によってはご希望に添えない\n　　場合もあります。"]
[]
["【 実習内容 】"]
["コース1　：　PCRの実験を体験しよう"]
["コース2　：　木材のひみつ"]
["コース3　：　調理環境を見える化（数値化）してみよう！"]
["コース4　：　「こころ」を科学する"]