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["201６/201７年度　海外派遣学生申請書（オセアニア追加募集）"]
[]
[]
["氏名",{"$nulls":4},"ふりがな"]
[{"$nulls":5},"漢字",null,null,"姓",{"$nulls":9},"名"]
["生年月日",{"$nulls":9},"年",null,"　　　　　","月",null,null,"日",null,null,"（",{"$nulls":3},"歳）","性別",{"$nulls":4},"男 　/ 　女"]
["申請時の所属",{"$nulls":17},"学部/研究科",{"$nulls":3},"年次",null,"学生番号"]
["\n連絡先",{"$nulls":4},"TEL：",{"$nulls":12},"広大メール\nアドレス：",{"$nulls":21},"＠hiroshima-u.ac.jp"]
[{"$nulls":5},"携帯電話：",{"$nulls":12},"携帯メール\nアドレス："]
["受給中の奨学金",{"$nulls":4},"無 ・ 有",{"$nulls":5},"*現在受給中の奨学金が有る場合，奨学金の正式名称・月額を記入"]
[{"$nulls":11},"（",null,"名称：",{"$nulls":15},"月額：",{"$nulls":8},"円","）"]
["奨学金\n・\n助成金",{"$nulls":4},"*必ず該当するもの１つにチェックしてください。"]
[{"$nulls":5},"□",null,"１．奨学金・助成金の受給を希望します。（※希望がある場合，(a)(b)の順に優先して推薦します。）"]
[{"$nulls":7},"(a) 日本学生支援機構海外留学支援制度（協定派遣）による奨学金\n　　→学内での書類選考があります。"]
[{"$nulls":7},"(b) 公益財団法人広島大学教育研究支援財団による助成金\n　　→学内での書類選考があります。"]
[{"$nulls":5},"□",null,"２．上記(a)(b)の奨学金・助成金の受給を希望しません。"]
["留学希望先",{"$nulls":4},"記入例",null,null,"ニュージーランド",{"$nulls":5},"国",null,null,"オークランド",{"$nulls":7},"大学",null,"留学期間",{"$nulls":6},"一学期　/　一年間"]
[{"$nulls":5},"第１希望",{"$nulls":8},"国",{"$nulls":10},"大学",null,"留学期間",{"$nulls":6},"一学期　/　一年間"]
[{"$nulls":5},"第２希望",{"$nulls":8},"国",{"$nulls":10},"大学",null,"留学期間",{"$nulls":6},"一学期　/　一年間"]
[{"$nulls":5},"第３希望",{"$nulls":8},"国",{"$nulls":10},"大学",null,"留学期間",{"$nulls":6},"一学期　/　一年間"]
[]
["＜アンケート＞"]
["これまで本学が提供する留学プログラムに参加したことがある場合，そのプログラム名，留学先国及び期間を記入してください。"]
["例）「第２回STARTプログラム，ベトナム，平成２３年３月２日～３月１５日」"]
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[]
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["添付書類/要確認",{"$nulls":8},"　（書類は全てA4サイズに揃えるか，A4サイズに折りたたんで提出してください。）"]
[null,"□","留学計画書・指導教員の所見"]
[null,"□　","学業成績証明書"]
[null,"□","成績表"]
[null,null,"（取得方法）「もみじ」にログイン ‣ 成績 ‣ 確定成績確認 ‣ 表示範囲「過去を含めた全成績」，表示させる成績「全て」にチェックをし，PDF出力をクリック ‣ PDFを印刷"]
[]
[null,"□","語学能力を確認できる書類（各自応募に必要なもの。複数提出可。）"]
[null,null,"※TOEFL iBT又はIELTSのスコアレポートの受領が申請締切に間に合わない場合，オンライン結果表示画面をプリントアウトしたものをもって仮申請をすることができます。"]
[]
[null,"□","留学終了後，再び本学に戻り学業を継続することについて問題がないかどうか，所属学部・研究科の卒業修了要件を確認しました。"]
[null,null,"上記提出書類に不備及び虚偽の記載がないことを誓約します。"]
[null,null,"自署：",{"$nulls":21},"申請日："]
["＊個人情報は，HUSAプログラムのために利用するものであり，この目的以外で利用又は提供することはありません。"]
[]
["１．留学計画書　"]
[null,"　留学計画について，①留学希望国の言語・文化についてのこれまでの学習経験，②留学をする目的，③プログラム終了後，留学経験をどのように生かしていきたいかについて言及しながら，400字程度で述べなさい。"]
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["２．指導教員の所見"]
[null,"チューター，指導教員又はそれに代わる本学教員の所見"]
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[null,"　　　　　　　"]
[null,"教員署名：",{"$nulls":17},"㊞",null,null,"所属："]