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[null,"広島大学病院"]
[null,"医療支援グループ/がん治療センター　担当：高畑（内線：5934）"]
[null,"　E-mail","：byo-renkei@office.hiroshima-u.ac.jp"]
[]
[null,"2025年度第2回広島大学病院緩和ケア研修会\n参　加　申　込　書"]
[]
[null,"2025年11月7日（金）17時までに，e-learning修了証書を添付し，（医師，歯科医師は医師免許のコピーも"]
[null,"添付必要）"]
[null,"学内便またはE-mailにて医療支援グループ/がん治療センター宛にお申し込みください。"]
[]
[null,"2025年12月7日（日）開催の標記研修会について、以下のとおり申込みます。"]
[{"$nulls":8},"2025年","月","日"]
[null,"ふりがな",{"$nulls":6},"性別","男　・　女"]
[null,"氏　名"]
[null,"生年月日",null,"昭和 ・平成",null,"年","月","日","年齢"]
[]
[null,"職種",null,"□医　師","□歯科医師","□薬剤師","□看護師","□保健師","□栄養士","□心理士"]
[{"$nulls":3},"□理学療法士",null,"□作業療法士",null,"□その他","（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"医籍登録\n（医師・歯科医師のみ記入）",null,"登録年月日",null,"昭和 ・平成・令和",null,"年","月","日"]
[]
[{"$nulls":3},"登録番号",null,"第",{"$nulls":3},"号"]
[]
[null,"広島県医師会\n（医師のみ記入）",null,"□会員","□非会員","広島県医師会以外の医師会会員の方は以下にご記入ください\n地区医師会名（　　　　　　　　　　　　　　）医師会"]
[]
[null,"所属",null,"診療科等"]
[]
[{"$nulls":3},"PHS/内線"]
[]
[null,"研修修了について氏名及び所属を\n広島県等のホームページへ公開することへの同意",{"$nulls":3},"□可","□否"]
[]
[null,"連絡先\nメールアドレス",null,"※連絡は基本的に全てメールで行います。必ず byo-renkei@office.hiroshima-u.ac.jp からのメールが受信可能な\nアドレスをご記入ください。"]
[]
[null,"緊急連絡先",null,"※悪天候などによる急な開催中止や変更があった場合の緊急連絡時に使用します。\n携帯電話番号をご記入ください。"]
[]
[null,"経験年数",null,"実務経験年数　通算",{"$nulls":3},"年","（2025年4月現在）"]
[]
[null,"今回の研修会に\nついてどのように\n知りましたか",null,"□ 主催者からの案内で知った",{"$nulls":3},"□ 院内の広報で知った"]
[{"$nulls":3},"□ 医師会の広報で知った",{"$nulls":3},"□ 県のホームページで見た"]
[{"$nulls":3},"□ その他","（",{"$nulls":5},"）"]
[]
[null,"※お申し込み後，3日以内（休日を除く）に申込確認メールをお送りいたします。メールが届かない場合は正常に"]
[null,"　受理されていない，もしくはこちらからのメールがエラーとなっている可能性がありますのでご連絡ください。"]
[null,"※申し込み締め切り後に受講者を決定し，受講決定通知メールをお送りいたします。予めご了承ください。"]
[null,"※年齢・実務経験年数は研修会のグループ分けに利用するものです。"]
[null,"※医師免許証のコピーは，厚生労働省へ研修会修了者を報告する際に使用するものです。"]
[null,"　いただいた情報はがん治療センターにて適切に管理致します。"]
[null,"※記入された個人情報について，本研修以外の目的で使用されることはありません。"]